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关于商洛市基本医疗、工伤、生育保险待遇及支付程序

作者:   来源:  发布时间: 2012/6/7   浏览次数: 3227    [ 字体:  ]

    为切实做好员工保险办理工作,确保员工享有政策规定的有关待遇,现将商洛市社会保障事业管理局基本医疗保险、工伤保险和生育保险待遇及支付程序等整理如下。
    一、基本医疗保险
    (一)基本医疗保险基金构成部分
1.基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%用于建立个人账户,其余部分用于建立统筹基金。计入个人账户的资金,从单位和个人缴费中,区分不同年龄段,按本人缴纳工资收入的总比例计入:35岁以下的2.7%;36至45岁的2.9%;46岁以上的3.2%。
    2.统筹基金支付范围包括:住院医疗费用;门诊紧急抢救、医疗特殊病种疾病的有关费用;门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗的有关费用。
    3.个人账户支付范围包括:门诊医疗费用;在定点药店购药的费用。住院或门诊紧急抢救,医治特殊病种疾病应由个人自付部分的费用;统筹基金起付标准以下的费用;统筹基金起付标准以上按规定应由个人自付的费用。
    (二)下列医疗费用属医疗保险基金支付范围
    1、参保职工在定点医疗机构就诊的,符合规定的药品费、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、住院床位费、门(急)诊留观床位费等。
    2、因急症不能到定点医疗机构就诊,在就近乡(镇)卫生院、社区卫生服务机构及其以上医疗机构就诊的医药费用。(只限本次急诊)。
    3、因公出差、公休、准假探亲期间患病,在当地乡(镇)卫生院、社区服务机构及其以上医疗机构就诊的医药费用。
    4、经医疗保险经办机构备案转外就诊的医药费用。
    (三)下列医疗费用属医疗保险统筹基金部分支付范围:
    1、诊疗设备及医用材料类
    1)、X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、x-刀)、心脏、脑、脊髓血管和血管造影x线机(含数字减影设备)、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查与治疗项目费用。
    2)、胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费。
    3)、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵。
    4)、物价部门规定可单独收费的其他体内置放材料及一次性医用材料。
    5)、除上述检查项目外,单项单次收费在100元以上的特殊检查项目。
2、治疗项目类
    1)、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费。
    2)、经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术;冠状动脉内溶栓术;经皮冠状动脉(肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉)腔内成形术;冠状动脉(周围血管)支架植入术;冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣(三尖瓣)成形术;经皮气囊主动脉瓣(肺动脉瓣、多瓣膜)成形术;经皮心导管法治疗动脉导管未闭;经心导管修补房(室)间隔缺损、心脏造桥术;心导管球囊扩张术;心脏激光打孔术;经颈静脉肝内支架分流术;射频消融术;激光心肌血管重建术;气管(食道、肠道、胆道、胰管等腔系)支架植入术;经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用。
    3)、体外震波碎石、高压氧治疗、血液透析、腹膜透析。
    4)、除上述治疗项目外,单项单次费用在400元以上的治疗项目。
    3、统筹基金起付标准
    医院级别 起付标准(元)
    第一次住院 第二次住院 第三次住院
    三级 600 460 320
    二级 400 300 200
    一级 300 220 140
    门诊部 200 140 80
    4、城镇在职职工住院报销比例为:
    医疗费用发生额(万元) 一级医院 二级医院 三级医院
    起付标准-0.5 89 88 87
    0.5-1 84 83 82
    1-最高支付限额 94 93 92
    注:1)、退休人员报销比例比在职职工增加2个百分点。
    2)、转外就医者,报销比例降低10个百分点。
    5、统筹基金的最高支付限额为5万元。
    6、大病医疗补助基金最高支付限额为30万元。
    (四)转外就诊,参保人员因病情需要转往市外医院诊治的,须经市内医院提出转院意见,医院医保科审核登记,并经市、县区医疗经办机构审核同意,只限转往我市定点的医疗机构。
    1、商洛市社保局转外定点医院名单:
    西安交大一附院(三甲) 陕西省人民医院(三甲)
    西安交大二附院(三甲) 陕西省肿瘤医院(三甲)
    第四军医大学唐都医院(三甲) 陕西省精神卫生中心(三甲)
    第四军医大学西京医院(三甲) 陕西省结核病院(三甲)
    陕西省武警总队医院(三甲) 西电集团医院(三乙)
    中英合资西安高新医院(三甲) 陕西省传染病院(三甲)
    中美合资西安长安医院(三甲) 陕西省第二人民医院(二甲)
    西安市红十字会医院(三甲) 陕西省博爱医院(二甲)
    西安市第一医院(二甲)
    2、转外住院治疗及报销所需资料:
    1)、住院病历复印件
    2)、住院费用明细账
    3)、诊断证明
    4)、结账发票
    5)、转外备案表
    6)、结算单、汇总表(单位盖章)
    3、门诊特检、特治报销所需材料:
    1)、门诊病历
    2)、检查结果报告单复印件
    3)、结账发票
    4)、医疗保险备案表
    5)、结算单、汇总表(单位盖章)
    4、报销程序及时间
    参保单位经办员(所属各单位办公室负责劳资工作人员)按规定填写结算单及汇总表后,将相关资料及时报市社保局医保科,社保局每月10-20日(星期天除外)集中结算。
    (五)门诊特殊疾病申报及报销
    1、病种名称
    1)、恶性肿瘤门诊放化疗;2)、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;3)、器官移植术后服用抗排斥药;4)、糖尿病;5)、原发性高血压病;6)、多耐药肺结核;7)、精神分裂症;8)、肝硬化(失代偿期);9)、冠状动脉硬化性心脏病;10)、慢性再生障碍性贫血;11)、脑梗赛后遗症;12)、脑出血后遗症;13)、慢性活动性肝炎;14)、系统性红斑狼疮;15)、白血病。
    2、申报及确认程序
门诊特殊疾病由参保人员向所在单位申请,并提交申报病种的相关资料,单位加注意见后由经办员向市社保局申报,市社保局对申报资料审核后委托定点医院组织专家组进行鉴定,经鉴定符合门诊疾病标准者,市社保局发给门诊特殊疾病治疗通知书。门诊特殊疾病每年鉴定一次。
    3、申报所需资料
    1)、单位加注意见并盖章的《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申报表》;2)、二级以上医院的门诊病历、各种检查报告单原件、诊断证明、最后一次在二级以上医院住院的病历复印件。
    4、申报时间:每年6月20日前。
    5、报销所需资料
    1)、门诊特殊疾病治疗通知书;2)、个人医疗费申报单;3)、结账发票;4)、门诊病历;5)、门诊处方。
    6、报销标准
    门诊特殊疾病治疗年度起付标准为600元,在一个治疗年度内起付标准以上、年度限额以内,符合基本医疗保险政策的治疗费用医疗统筹基金支付70%,个人负担30%。
    二、工伤保险
    (一)职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
    1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的。
    2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。
    3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。
    4、患职业病的。
    5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。
    6、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客轮渡轮、火车事故伤害的。
    7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。
    (二)提出工伤认定申请应当提交下列材料:
    1、工伤认定申请表。
    2、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料。
    3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断签订书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
社会保险行政管理部门应该自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。
    (三)职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。
    (四)工伤保险待遇
    职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。
    工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。
    工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法办理。
    工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。
    职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:
     1、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
    2、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发放给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围按照国家规定执行。
    3、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
    三、生育保险
    (一)参保女职工经确诊怀孕后
    持怀孕诊断证明和单位介绍信、准生证、本人身份证和近期免冠照片,到生育保险经办机构领取《商洛城镇职工生育保险卡》在定点医疗机构(商洛市妇幼保健院、商洛市中心医院)就诊产生费用方可报销。目前商洛市社保局生育保险暂定参保职工户口所在地,可在定点医疗机构就诊,办理转外医疗定点机构与医疗保险一致。
    (二)女职工产假期满后
    报销门诊费用时,持诊断证明、门诊病历、有效发票、处方、检查结果报告单;报销住院费用时,持诊断证明、住院病历复印件、住院费用明细账、有效发票和定点机构签署意见的《商洛城镇职工生育保险卡》、婴儿出生证,参保女职工身份证原件及复印件,单位填写的报销单及有关证明材料,到生育保险经办机构核报生育津贴和生育医疗费用。
    (三)生育医疗费支付标准
    1、正常孕期检查所发生的门诊医疗费,按400元定额管理,花费不足定额标准的凭门诊专用病历、处方和检查、诊疗单据,到生育保险经办机构据实报销,超过定额标准至500元之间报销60%,超过500元部分生育保险基金不予支付。
    2、女职工生育期间的住院医疗费,分顺产、需助产、剖宫产三种情况,采用定额与按比例报销相结合的办法支付待遇。
    (1)顺产报销的定额标准为1000元,花费不足定额的据实报销,超过定额标准至1300元之间报销60%,超过1300元部分生育保险金不予支付;
    (2)需助产报销的定额标准为1300元,花费不足定额的据实报销,超过定额标准至1300元之间报销60%,超过1300元部分生育保险基金不予支付;
    (3)剖宫产报销定额标准为3300元,花费不足定额的据实报销,超过定额标准至3800元部分报销60%,超过3800元部分生育保险基金不予支付。
    四、所有保险报销由参保人员本人准备所需资料,具体报核手续由所在单位经办人员予以办理,集体为分公司机关由人力资源科负责,各管理所服务区由综合办公室负责。
    五、相关政策性变更以商洛市社会保障事业管理局解释为准。

                                                                                                                                                  二〇一二年五月二十三日
 

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